TARİHÇE
Şizofreni tarihinde iki önemli isim, Emil KRAEPELIN ( 1856 - 1926 ) ve Eugen BLEULER’dir ( 1857 - 1939 ) . Fransız psikiyatrist Benedict MOREL ( 1809 - 1873 ), Adölosanda başlayan hastalığın yıkımla (deteriorasyonla) sonuçlanmasından dolayı şizofreniye Demans Prekoks adını vermiştir. Karl KAHLBAUM ( 1829 - 1899 ) katotonik şizofreniyi, Ewold HECKER ( 1843 - 1909 ) aşırı garip acayip ( bizarre ) davranışlarla seyreden desorganize ( hebefrenik) şizofreniyi tanımlamıştır.

ETİYOLOJİ
Tek bir hastalık olan şizofreni , klinik görünüşü, etiyolojisi, seyri ve tedaviye cevabı ile farklı bir hastalık gibidir.
Stres yatkınlık modeli
Bu teoriye göre, biyolojik, psikososyal ve çevresel etkenler hastalığın ortaya çıkışında birlikte rol oynamaktadır. Bu modelde, kişinin stres karşısında şizofreni semptomlarının gelişmesine neden olan özel bir yatkınlığı vardır. Genel bir stres yatkınlık modelinde, yatkınlık veya stres biyolojik, çevresel veya her iki etkenden de kaynaklanıyor olabilir. Hastalığın ortaya çıkışında çevresel olarak enfeksiyon gibi biyolojik bir etken veya stresli bir aile ortamı veya yakın birinin ölümü gibi psikolojik bir etken olabilir. Yatkınlığın biyolojik temeli madde kullanımı , psikososyal stresler ve travma gibi epigenetik etkenlerle ayrıca şekillenebilir.
Biyolojik etkenler
Şizofrenin nedeni bilinmemektedir. Ancak son yıllarda şizofreninin biyolojik etiyolojisinde beyinde limbik sistem, frontal korteks ve bazal gangliayı içeren bazı alanların patolojisi üzerinde durulmaktadır. Özellikle limbik sistem, primer patolojinin odağı olarak görülmektedir. Kendi aralarında bağlantıları olan bu üç alandan birindeki patoloji diğer alanlarda fonksiyon bozukluklarına neden olabilir .
Beyinde oluşan nöropatolojik bir lezyon ve lezyonun çevresel ve sosyal stressörlerle etkileşimi gönümüzdeki aktif araştırmaların ilgi alanıdır. Beyinde anormallik oluşmasının temeli, anormal gelişme (gelişme sürecinde nöronların radial glial hücreler boyunca anormal göçü (migrasyonu) veya gelişme tamamlandıktan sonra nöronların dejenerasyonuna (örneğin huntington hastalığında görüldüğü gibi hücerelerin erken ölümüne) bağlı olabilir. Bununla beraber tek yumurta ikizlerinde % 50 lik diskordans hızı çevre ve şizofreni gelişimi arasındaki çok az anlaşılmış olan etkileşim gerçeğini dolaylı olarak göstermektedir. Diğer yandan gen aktarımını düzenleyen faktörler yeni anlaşılmaya başlanmıştır. Tek yumurta ikizleri aynı genetik bilgiye sahip olmalarına rağmen yaşamları sırasında farklı gen regülasyonu belki de tek yumurta ikizlerinden birinin şizofreni diğerinin olmamasına neden olmaktadır.

Dopamin Hipotezi
Şizofreninin etiyolojisinde dopaminerjik hiperaktivite üzerinde durulmaktadır. Dopamin reseptör antagonisti olan antipsikotik ilaçların tedavide yararlı olması; amfetamin kokain gibi dopamin hiperaktivitesine neden olan ilaçların şizofreni benzeri bozukluğa yol açması bu hipotezin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu teoride dopamin hiper-aktivitesinin , dopamin fazla salınımına mı, yoksa çok sayıda dopamin reseptörüne mi veya bu mekanizmaların kombinasyonuna mı bağlı olduğunu söylemek mümkün değildir. Ayrıca bu teoride mezolimbik ve mezokortikal yollar üzerinde durulmasına rağmen, bu bozuklukta beyindeki hangi dopamin yollarının etkin olduğu da bilinememektedir. Şizofreni fizyopatolojisinde önemli rol oynayan dopamin metaboliti olan HVA plasma konsantrasyonlarıyla ölçülmektedir. Ön çalışmalarda plasma HVA konsantrasyonunun SSS HVA konsantrasyonu arasındaki paralellik gösterilmiştir. Yapılan çalışmalar tedavi öncesi HVA konsantrasyonun pozitif semptomların şiddeti ile, antipsotik ilaçlara tedavi yanıtı arasındaki pozitif ilişkiye işaret etmektedir. Plazma HVA çalışmaları , antipsikotik tedavi ile plazma HVA düzeyinin geçici bir artıştan sonra düzenli olarak azaldığını; bununda iyileşmeye paralel olduğu yönündedir.
Şizofrenide dopamin hipotezi üzerinde yoğun bir şekilde çalışmalar devam etmektedir. D1 reseptörünün negatif semptomlardaki rolü D1 reseptör antagonistlerinin tedavide kullanılmasına neden olmuştur. Yakın zamanda keşfedilen D5 reseptörü ile D1 ilişkisi dikkatli incelenmesi gereken bir alan olarak görülmektedir. Benzer şekilde D3 ve D4 reseptörlerinin D2 ile ilişkileri spesifik agonist - antagonist çalışmalarına ışık tutacaktır. Bir çalışmada şizofrenik hastaların postmortem beyin örneklerinde D4 reseptörlerinde artış bildirilmiştir. Bu da incelenmesi gereken diğer bir alan olarak görülmektedir.
Şizofrenide dopamin hipotezi 20 yıldan beri araştırılmaktadır. Ancak bu hipotezde iki büyük problem vardır. Birincisi dopamin antagonistleri tüm psikozların tedavisinde ve ajitasyonun yatıştırılmasında etkilidir. Bu nedenle dopaminerjik hiperaktivite şizofreniye özgü değildir. İkincisi bazı elektrofizyolojik bulgular uzun süre antipsikotik kullanımına bağlı olarak dopaminerjik nöronlarda ateşleme hızında bir artışa neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgular şizofrenide başlangıçta hipodopaminerjik bir durumun da olduğuna işaret etmektedir.

Diğer Nörotransmitterler
Şizofreni araştırmalarında dopaminin çok fazla ilgi çekmesine rağmen; diğer nörotransmitterler üzerinde de durulmaktadır. Şizofreni heterojen bir hastalık olmasından dolayı değişik nörotransmitterlerde ki anormalliklerin benzer davranış sendromlarına yol açması doğaldır. Örneğin serotonini etkileyen LSD gibi halüsinojenik bir madde ve yüksek dozlarda dopamini etkileyen amfetamin gibi şizofreniye benzer semptomlara yol açarlar.
Nörobiyolojik araştırmalar tek bir nöronun birden fazla nörötransmitter taşıdığı ve nörotransmitter reseptörlerinin yarım düzineden fazla nörötransmittere sahip olduğunu göstermiştir. Bu nedenle nörotransmitterler karmaşık etkileşim içindedirler. Bu etkileşim nedeniyle anormal fonksiyonlar bir tek nörotransmitterdeki değişiklikten de kaynaklanabilir.
Serotonin Hipotezi
Serotonin-dopamin antagonist (SDA) ilaçların (klozapin, risperidon, sertindol, ketiyapin vb ilaçların) güçlü serotonerjik aktivite gösterdiklerinin ortaya konulması dikkatleri serotonin üzerine yoğunlaştırmıştır. Psikotik semptomların yatışmasında ve D2 reseptör blokajı sonucu oluşan hareket bozukluklarının düzelmesinde 5HT2 reseptör blokajının önemli rol oynadığı özellikle vurgulanmaktadır. Her bir serotonin - dopamin antagonisti ilacın reseptör profili incelendiğinde reseptör profillerinin ve 5HT2 - D2 oranlarının farklılıklar gösterdiği ancak tümünün de serotonin üzerinde daha etkili olduğu bulunmuştur. Klozapinin en yüksek duyarlılığı histamin reseptörlerinedir. Ketiyapin en sık alfa 1 adrenerjik reseptörlerine bağlanır. Ziprasidon grubun 5HT1 reseptörleri ile güçlü etkileşimi olan tek üyesidir. Bu ilaçlar arasında 5HT2 - D2 oranı bakımından 100 kata varan farklılıklar bulunmaktadır. Ancak bu grup ilaçlar reseptör profili bakımından çok az değişiklikle daha yüksek etkinliğe sahip olabilirler. Sonuç olarak şizofrenide bir çok nöromediatör sistemin rol oynadığı sistemlerin bir denge halinde karşılıklı olarak etkileştiği, şizofrenin de bu etkileşimin rol oynadığı antipsikotik ilaçların bu nöromediatör sistemlerden herhangi birini etkileyerek yeniden dengenin kurulmasına yardımcı olduğunu söylemek mümkün gibi görülmektedir. Duygu durum bozukluğu ile ilgili araştırmalarda vurgulandığı gibi şizofreni hastalarında görülen suisidal ve impulsif davranışlarda da serotonin etkisi bulunmaktadır.

Norepinefrin
Çeşitli araştırıcılar uzun dönem antipsikotik kullanımının Lokus Serolousta noradrenerjik nöronların aktivitesini azalttığını ve bazı antipsikotik ilaçların terapötik etkilerinin alfa 1 ve alfa 2 adrenerjik reseptörleri yoluyla olduğunu ileri sürmüşlerdir. Dopaminerjik ve noradrenerjik etkinlikler arasında ilişki açık olmamasına rağmen; noradrenerjik sistemdeki anormalliğin, dopaminerjik sistemi etkilediği; sıklıkla hastalığın alevlenmesine neden olduğu yolunda çok miktarda veri bulunmaktadır.

Aminoasitler
İnhibitör aminoasit (aa) norötransmitter olan GABA’nın şizofreni fizyopatolojisindeki yeri bilinmektedir. Mevcut bulgular bazı şizofrenili hastaların hipokampusunda GABA’ erjik nöronlarda kayıp olduğu hipotezini desteklemektedir. Kuramsal olarak inhibitör GABA’ erjik nöron kaybı , dopaminerjik ve noradrenerjik nöronların hiperaktivitesine neden olmaktadır. Eksitatör nörotransmitter glutamat da şizofreninin etiyolojisinde yer almaktadır. Glutamat hakkında ileri sürülen hipotezler hiperaktivite, hipoaktivite ve glutamatın uyardığı nörotoksisiteyi içermektedir.

Nöropatoloji
19”ncu yüzyılda şizofreni araştırmalarında nöropatolojik spesifik bir temel bulunamaması, hastalığın fonksiyonel bir bozukluk olarak değerlendirilmesine neden olmuştur. Ancak son 20 – 30 yıldır araştırıcılar şizofreni için potansiyel nöropatolojik bir temel ortaya çıkarma yolunda çok önemli adımlar attılar. Primer olarak limbik sistem ve bazal ganglia üzerinde yoğunlaştılar. Ayrıca serebral korteks , talamus ve beyin sapında nöropatolojik ve nörokimyasal anormalliklerle ilgilendiler.
Şizofrenik beyinlerde yaygın olarak bildirilen patoloji beyin hacminin azalmasıdır. Bu durumda beynin birleştirici fonksiyonlarına aracılık eden akson, dendrit ve sinapsların oluşturduğu nörofil’in azalmış dansitesinden kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Sinaptik yoğunluk bir yaşında en yüksektir, erken ergenlik döneminde erişkin değerine düşer Hastaların şizofreni semptomlarını sıklıkla ergenlik döneminde geliştirdikleri gözlemini kısmen temel alan bu varsayım şizofreninin bu dönemde sinapslardaki kısalmanın fazla olmasından kaynaklandığını ileri sürmektedirler.

Limbik Sistem: Emosyonları kontrol etme rolünden dolayı limbik sistem şizofreninin fizyopatolojik temelinde önemli yer almaktadır. Bu alanda yapılan postmortem beyin araştırmalarında amigdale, hipokampüs ve parahipokampal girusta küçülme gösterilmiştir. Bu bulgular daha sonraları MR bulgularıyla da desteklenmiştir. Ayrıca şizofrenik hastaların hipokampuslarında nöron desorganizasyonu da bildirilmiştir.

Bazal Ganglia (BG) : Basal ganglia hareketlerin kontrolünde önemli rol oynamaktadır. Şizofrenide de teorik olarak iki nedenden dolayı bazal ganglia üzerinde durulmaktadır. Birincisi ilaç kullanmayan şizofrenik hastalarda bile görülen grimas ve stereotipi gibi garip hareketlerin olması ; ikincisi Huntington hastalığında olduğu gibi psikotik belirtiler gösteren tüm nörolojik hastalıkların basal ganglia ile ilişkili olmalarıdır. Basal ganglia daha ileri olarak frontal loplarla karşılıklı olarak bağlıdır ve bazı beyin görüntüleme çalışmalarında görülen frontal lob fonksiyon anormalliklerinin frontal loblardakinden çok basal ganglia hastalığına bağlı olduğu görülmüştür. Basal gangliayla ilişkili nöropatolojik çalışmalarda globus pallidus ve substantia nigra hacminin azalması veya hücre kaybı hakkında inandırıcı olmayan belirtiler ileri sürülmüştür. Ancak bir çok çalışmada kaudat, putaman ve nukleus akumbenste D2 reseptör sayısında artış gösterilmiştir. Bununla birlikte bu artışın antipsikotik ilaç alımına sekonder mi olduğu sorusuna yanıt teşkil etmemektedir. Bazı araştırıcılar psikotik bozukluklarda seretonerjik ilaçların yararlı olmasından dolayı BG de serotonerjik sistemi araştırmaktadırlar.

Beyin Görüntüleme
Beyin görüntüleme tekniklerinin bulunmasından önce şizofreni çalışmalarında beyin omurilik sıvısı, plazma ve idrarda nörotransmitter ölçümleri ve ölmüş hastalarda beyin ağırlık ölçümleri yapılıyordu. Son gelişen tekniklerle beynin hem yapısal , hem de fonksiyonel ölçümleri yapılmaya başlanmıştır.
Beyin Tomografisi (BT) : Şizofrenik hastaların BT çalışmalarında lateral ve üçüncü ventriküllerde genişleme, kortikal volümde azalma saptanmıştır. Bu bulguların anormal gelişmeye mi yoksa dejenerasyona mı bağlı olduğu bilinmemektedir. Bu genel bulguların dışında bazı BT çalışmalarında serebral asimetri, serebeller hacimde azalma, beyin dansite değişiklikleri bildirilmiştir. BT çalışmalarında organisitenin varlığı, antipsikotik ilaçlara zayıf cevap, sık relaps, zayıf premorbit uyum ve negatif şizofreni belirtileri olarak değerlendirilmektedir. Organisitenin büyüklüğü hastalığın şiddeti ile paralellik göstermektedir.
Şizofrenili hastalarda saptanan bu bulgular mizaç bozukluklarında, alkol kullanım bozukluklarında ve demanslarda da görülebilir. Bu nedenle bu bulgular şizofreniye özgü değildir.
Bir çok araştırıcı BT ile saptanan bu anormalliklerin ilerleyici veya sabit olup olmadıklarını belirlemeye çalışmıştır. Bazı çalışmalar BT ile gözlenen bu lezyonların hastalığın başında da olduğunu, ilerlemediğini belirtmişlerdir. Bazı araştırıcılar da bu patolojik sürecin hastalık sırasında ilerlemeye devam ettiği sonucuna varmışlardır. Bunun için şizofrenik hastalarda ilerleyen aktif bir patolojik sürecin olup olmadığı halen belli değildir. Bununla beraber tardif diskinezili hastalarda ventriküler genişliğin daha fazla olduğu ve bazı ventrikül genişlemesinin erkeklerde kadın hastalardan daha sık olduğunu göstermektedir.


Manyetik Rezonans (MR) : Başlangıçta BT çalışmalarını doğrulamak için kullanıldı. Daha sonra şizofreni patofizyolojisi hakkındaki bilgileri genişletmeye hizmet etti. Önemli MR çalışmalarından birisi monozigot ikizlerde yapılan çalışmadır. Bu çalışmada, etkilenmiş ikizlerin ventrikülleri etkilenmeyenlere göre daha büyük olarak bulunmasına rağmen; pek çok çalışmada ventriküllerin normal sınırlar içinde olduğu görüldü. MR çalışmalarında genel olarak hipokampus, amigdale ve parahipokampal girus hacimlerinde azalma görülmüştür. Bazı çalışmalarda bileteral hacim azalması, bazı çalışmalarda da yalnızca sol hemisferde hacim azalması olduğu ileri sürülmüştür. Bazı çalışmalarda da limbik sistemdeki hacim azalmasının hastalığın şiddeti ile doğru orantılı olduğu belirtilmiştir..
Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS) : MRS spesifik moleküllerin (örneğin ATP gibi) beyindeki konsantrasyonlarını ölçmeye yarayan bir tekniktir. Henüz erken olmasına rağmen MRS şizofreni çalışmalarında kullanılmaya başlanmıştır. Dorsoleteral prefrontal korteksin MRS ile görüntülendiği bir çalışmada şizofrenide kontrol grubuna göre daha düşük fosfomonoester ve inorganik fosfat ve daha yüksek fosfodiester seviyeleri bulunmuştur. Fosfat içeren bileşiklerin metabolizması hakkında ki bu veriler o beyin bölgesinin hipoaktivitesi ile uyumludur. Bu bulgular diğer beyin görüntüleme çalışmalarıyla da uyumlu bulunmuştur.

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) : PET kullanılarak yapılan bir çok şizofreni çalışması olmasına rağmen ilgi çeken çok az çalışma bulunmaktadır. PET genellikle beynin glikoz kullanımı veya serebral kan akımını ölçen çalışmalardır. Bu çalışmalarda frontal loblarda hipoaktivite, psikolojik test sitümülasyonundan sonra bazı beyin alanlarının aktivasyonunun bozulması, serebral kortekse göre bazal ganglia da hiperaktivite bulunmuştur. Çalışmaların önemli bir bölümünde şizofrenin negatif belirtileri ve hipofrotalite arasında ilişkinin varlığı lehine bulgular elde edilmiştir. İkinci tip bir PET çalışması varolan D 2 reseptörlerinin miktarını tahmin etmek için radyoaktif ligandlar kullanıldı. Bu çalışmalarda bir grup basal ganglia D2 reseptörlerinin sayısında artış bildirirken, diğer grupta bir değişiklik olmadığını vurgulamışlardır. Bu farklılıklar değişik ligant kullanımı değişik tip şizofrenik grup ve metot farklılıklarına bağlanmıştır.

Elektrofizyoloji : EEG çalışmaları şizofrenik hastalarda epileptiform aktiviteden ve doğal sol taraf anormalliklerinden daha fazla anormal kayıtlar olduğunu göstermiştir. Bunlar Aktivasyon prosedüründe duyarlılıkta artış, alfa aktivitede azalma, delta ve teta aktivitesinde artış şeklindedir. Bir çok şizofrenik hasta alakasız sesleri süzemez, arka plan gürültüye fazla duyarlı olmamayı beceremezler. Sesin yoğunluğu konsantrasyonu güçleştirir ve bu işitsel halüsinasyonların oluşumunda bir etken olabilir. Bu ses duyarlılığı genetik bir defektle ilişkili olabilir.

Göz Hareketleri Fonksiyon Bozuklukları: Şizofreni hastaları hareketli görsel bir hedefi izleyememe, düz göz izleme hareketi bozuklukları ve sakkadik göz hareketlerinin disinhibisyonu görülmektedir.
Göz hareket bozukluğu şizofreni tanısı için bir belirteç olabilir. Bu durum ilaç tedavisinden ve klinik durumdan bağımsızdır. Şizofrenlerin birinci derecede akrabalarında da görülebilir. Çeşitli çalışmalar şizofreni hastalarının % 50–85’inde şizofren olmayan psikiyatrik hastaların % 8–10’unda anormal göz hareketleri bildirilmiştir. Göz hareketleri kısmen frontal loblardaki merkezlerden kontrol edildiğinden, göz hareketlerindeki bu bozukluk şizofrenide frontal lob sürecini ima eden varsayımla uyumludur.

Psikonöroimmünoloji: Şizofren hastalarda çeşitli immünolojik anormallikler bildirilmiştir. Bunlar T hücrelerinde azalma, periferik lenfositlerin sayı ve duyarlılıklarında azalma, nöronlarda anormal sellüler ve hümoral reaktivite ve antibadi antikorudur. Bu bulgular nörotoksik bir virüsün veya endojen otoimmün bir bozukluğun etkileri olarak yorumlanmaktadır. Çok dikkatli yapılan çalışmalarda şizofrenide nörotoksik viral enfeksiyon sonuçları negatif olarak bulunmuştur. Halbuki epidemiyolojik veriler şizofrenide doğum sonrası viral enfeksiyonlarla karşılaşma oranının yüksek olduğu yönündedir. Viral hipotezi destekleyen diğer araştırmalar doğum sırasında çok sayıda fiziksel anomalinin olması, doğum oranı yüksekliği ve doğum komplikasyonları, viral enfeksiyonlarla ilişkili doğum mevsimleri, erişkin olguların coğrafik dağılımları ve hastaneye yatış mevsimleridir. Bununla beraber viral enfeksiyonun genetik yönünün belirlenememesi tüm bu ayrıntılı bulguların önemini azaltmaktadır.

Psikonöroendokrinoloji: Pek çok araştırmada şizofreni ve kontrol grupları arasında nöroendokrin farklılıklar bildirilmiştir. Örneğin şizofrenili hastaların çeşitli alt gruplarında deksametazon supresyon testinde anormallikler bildirilmiştir.

Genetik Faktörler
l930’lar da şizofreni genetiği üzerinde yapılan çalışmalarda birinci ve ikinci derecede yakın akraba ilişkileri üzerinde durulmuştur. Monozigot ikizlerde eş hastalanma oranı (Konkordans) yüksek bulunmuştur (Tablo1-1). Evlat edinilen tek yumurta ikizlerinde de konkordans aynı şekilde yüksektir. Bu bulgular genetik etkinin çevresel etkenlerden daha güçlü olduğu izlenimini vermektedir. Ancak şizofrenide geniş kapsamlı genetik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tablo 1-1 Şizofreni Prevalansı
Gruplar Prevalans
%
Toplumda 1
Kardeşler arasında 8
Anne babadan biri şizofren ise 12
Dizigot ikizlerde 12
Anne babadan her ikisi de şizofren ise 40
Monozigot ikizlerde 47



Kromozomal Belirteçler
Bu konuda da pek çok çalışma yapılmış olmasına rağmen belirgin sonuçlara ulaşılamamıştır. Yapılan çalışmalarda 5 , 11 ,18. nci kromozomların uzun kolları, 19. ncu kromozomun kısa kolu ve X kromozomu en çok belirtilenler olmuştur. Literatürde şizofreni için potansiyel heterojen genetik bir temel üzerinde durulmaktadır.

Psikososyal Faktörler
Şizofreni biyolojisinin anlaşılmasındaki hızlı gelişmeler, etkin ve güvenli ilaçların bulunması hastaları etkileyen bireysel, ailevi ve sosyal patolojilerin üzerinde daha fazla durulur hale gelmesine neden olmuştur. Şizofreni bir beyin hastalığı ise psikososyal stresten etkilenen miyokart enfarktüsü , diyabet gibi diğer organların hastalığına benzer bir hastalıktır. Konjestif kalp yetmezliği gibi kronik hastalıklar yalnızca ilaç tedavisi ile nadiren maksimum düzelmeyi sağlamaya yeterlidir. Şizofrenide de bu yaklaşım yeterli olmamaktadır. Bunun için klinisyenler şizofreninin tarihsel etiyolojisinde konu edilen psikososyal faktörleri de dikkate almalı, eski gözlem ve hipotezlerden yararlanmalıdırlar.

Psikoanalitik Teoriler
Freud şizofrenin erken gelişimsel dönem patolojilerinden, fiksasyonlardan kaynaklandığını ileri sürmüştür. Ayrıca EGO defektleri şizofreni semptomlanını oluşmasına neden olmaktadır .Şizofrendeki EGO disintegrasyonu EGO’nun henüz oluşmadığı veya yeni oluşmaya başladığı zamana geri dönüşü (regresyonu) temsil eder. Psikoanalitik teoriye göre şizofrenide temel bozukluk, EGO organizasyonundaki bozukluktur. Şizofreni, cinsellik ve agresyon gibi dürtüleri bastıran realiteyi test etme görevi olan EGO’nun organizasyonu bozukluğudur. Bu bozukluklar, karşılıklı olarak anne çocuk arasındaki ilişkinin çarpıklığı sonucunda oluşur. Mahler’e göre şizofreni, çocuğun, oral dönemdeki gelişimi sırasında, anneye aşırı bağımlı olması, ileri derecede birlikteliğin, daha sonraki dönemlerde devam etmesi ve ayrışmanın mümkün olamamasıyla açıklanmaktadır. Bu kişiler asla obje devamlılığına ( object constansy ) ulaşamaz. Bebeklikte anneye yakınlık, ( Sense of Secure Identity ) güvenlik, emniyet hissi arayışı hayat boyu sürer. Sullivan, şizofrenik bozukluğun erken kişiler arası güçlüklerden, özellikle hatalı aşırı anksiyeteli annelikle ilişkili olduğunu ileri sürmüştür. Eric Ericson’a göre şizofrenide temel güven duygusu gelişmemiş bu dönem sağlıklı geçilememiştir.

Öğrenme Teorisi (Learning Teory) : Bu teoriye göre, anne ve babasından anlamlı heyecansal problemleri olan çocuk, bunları taklit ederek irrasyonel reaksiyonları ve düşünce yollarını öğrenir. Öğrenme teorisinde şizofrenili kişilerin zayıf kişiler arası ilişkileri çocukluk çağındaki benzer modelleri öğrenmesi sonucu gelişir.
Aile Teorileri
Bu alanda yapılan çalışmaların hiç biri özel bir aile örüntüsünün şizofreni oluşumunda tam olarak etkili olduğunu gösterememiştir. Ancak klinisyenler patolojik aile davranışını gözden kaçırmamalıdır. Kesin olmayan bu teoriler için de aileler suçlanmamalıdır. Aile ile ilgili teorilerden en çok kabul gören üç teori vardır.

1. İkili Çıkmaz (Double Bind) : Gregory BATESON tarafından tanımlanmıştır. İki alternatif veya çelişkili masajlar arasında seçim yapmak zorunda olan çocuk konfüzyon ve dayanılmaz bir durum içine girer. Bu durumdan kurtulmak için psikotik bir duruma gerilerler.

2. Aile Yarılması (Marital Skizis) : Thedore LIDZ, aile davranışında iki anormal örüntüyü tanımlamıştır. Birinci tip ailede geçimsiz ve uyumsuz ana babadan biri diğerinden doyum ve destek bulamamakta, bu yüzden doyum ve destek için çocuğa yönelmektedir. Ebeveynlerden birisi tarafından çocuğa aşırı ilgi ve önem verilir. (çocuk bir dahidir, özel insandır). İkinci Tip Ailede de ebeveynlerden biri dominant diğeri pasif ve bağımlıdır. Yetersiz olan birey yetersizlik duygularını çocuğa yöneltir. Çocuk büyümeye başlayınca anne veya babanın güvensizliği ile tehdit edilir.

3. Yalancı Birliktelik (Pseudo Mutility) (Pseudo Hostile): Lyman WYNNE tanımlamıştır. Bu ailelerde yalancı sevgi ve beraberlik yalancı bir dayanışma hali vardır. Ailede heyecansal açıklamaların ısrarlı bir şekilde supresse edildiği, sözel iletişimde yalancı birlikteliğin olduğu haldir. Tüm aile bireylerinin bu yolla ilişkileri çocuğun içe dönmesine neden olmaktadır.

Duygu Dışavurumu (DD): Ebeveynler ve diğer bakıcılar şizofrenili kişiye karşı eleştirel, düşmanca ve aşırı kontrolcu davranabilirler. Bir çok çalışma yüksek DD seviyesi yüksek olan ailelerde şizofreninin relaps hızınında yüksek olduğunu göstermiştir. DD ‘nin değerlendirilmesi hem ne söylendiğini, hemde hangi tavırda söylendiğini analiz etmeyi içerir.

Sosyal Faktörler: Endüstrileşme, göç gibi sosyal nedenlerin şizofreni etiyolojisinde önemli rol oynadığı ileri sürülmektedir. Ancak bu stressörlerin en büyük etkileri hastalığın başlangıç zamanı ve şiddeti üzerinde olduğu belirtilmektedir.


KLİNİK BELİRTİLER
Şizofreninin klinik belirti ve semptomlarında üç noktada birleşilmiştir. İlk olarak şizofreniye özgü patognomonik hiç bir bir belirti ve semptom yoktur. Şizofrenide görülen her belirti ve semptom diğer psikotik ve nörolojik bozukluklarda da görülebilir. Bu gözlem şizofreni tanısında temel belirti ve semptomları fikrine zıttır. Hastanın hikayesi tanı için esastır. Klinisyen yalnızca ruhsal durum muayenesiyle tanı koyamaz. İkincisi hastanın semptomları zamanla değişir. Örneğin hastanın aralıklı halüsinasyonları olabilir. Sosyal durumda performans değişebilir veya şizofreni seyri sırasında önemli mizaç değişiklikleri gelip geçebilir. Üçüncüsü klinisyen hastanın eğitim düzeyi, entellektüel beceresi, dini ve kültürel değerlerini göz önünde bulundurmalıdır.

BİRİNCİL BELİRTİLER ( Bleuler’e göre 4 A Belirtisi)
a. Fikir Akışında (Assosiasyonda) bozukluk: Bleulere göre şizofreninin temel belirtilerinden biri çağrışımlardaki bozukluktur. Hastaların konuşmaları enkohere, garip, acaip, alışılmadık (bizar), mantıksal bağlantısı olmayan (illojik) ve karışık (kaotik) olabilir. Ayrıca tanjantialite, ayrıntıcılık, neolojizm, ekolali, kelime salatası, mutizm, fikir uçuşmaları, klang çağrışım görülebilir.
b. Otizm (Autizm): Kişinin dış alemden çekilerek kendi iç alemine dönmesidir. Hastalar kendi iç alemlerinde gündüz rüyaları, fantaziler hezeyan ve halüsinasyonlarıyla uğraş içindedirler.
c. Duygulanımda (Affektivitede ) Küntlük , uygunsuzluk ,anksiyete : Olaylara karşı veya heyecansal tepkilerde azalma veya tepkisizlik hali, apati küntlük veya endiferans olarak isimlendirilir. Gerçek duruma uymayan duygulanıma uygunsuz veya ahenksiz duygulanım adı verilir. Hezeyan ve halüsinasyonlar içindeki hastada panik atağa benzer ciddi anksiyete nöbetleri gözlenebilir.
d. Ambivalans; Duygu, düşünce ,davranış ve arzularda ikilemlerin olması halidir.

İKİNCİL BELİRTİLER
a.Halüsinasyonlar: objesiz algılamadır. İşitme, görme, tatma, koklama, dokunma alanlarında görülür. Şizofrenide en çok işitsel tip halüsinasyonlar görülür. Bunlarda hastanın kendisiyle kavga eden tartışan, yönlendiren sesler şeklindedir. Diğer tip halüsinasyonlar daha nadirdir, organisite araştırılmalıdır.
b.Hezeyanlar: Kişinin inandığı, gerçeğin yerini almış, gerçekle dğiştirilmesi mümkün olmayan fikirdir. Şizofrenide hezeyanlar özelliklerine göre garipacip alışılmadık (bizar), aynı zamanda da sistemsizdir. Bunların dışında persekütif, grandiyöz,somatik, mistik., etkilenme ve etkileme hezeyanları görülebilir.
c. İllüzyon: nadiren görülebilir.Objenin yanlış algılanmasıdır.
d. Suisid: .Şizofrenide % 50 hastada suisid teşebbüsü görülebilir. Bunların %10-15’ ölümle sonuçlanabilir.
e. Homosid (Başkalarını öldürme) : Hastalar zaman zaman perseküte olduğu veya kötülük geleceği düşüncesi içinde olduğu kişileri öldürebilirler. Çok sık görülmez
f. Referans fikirleri: Özellikle paranoid tip şizofreni hastalarında alınganlık ve kendisi hakkında konuşuluyor imaları sık görülür. Bu düşünce içinde çevreyi sorgulayıp tehdit bile edebilirler.
g. Depersonalizasyon
h. Negativiizm
ı. Ekolali, ekopraksi
j. Mannerizm. Tekrarlanan mimik ve jestler
k. Stereotipi: Belirli hareket ve konuşmaların ısrarlı tekrarı
DSM IV , Amerikan psikiyatri birliğinin (APA) şizofreni için tanısal kriterlerini içerir. (Tablo 1-2)
TABLO 1-2 Şizofrenin Tanı Kriterleri ( DSM -IV )
A. Karakteristik Semptomlar : Bir aylık bir dönem boyunca ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması:
(1) hezeyanlar
(2) hallüsinasyonlar
(3) dezorganize konuşma ( sıklıkla enkoherans veya konu dışı
konuşmalar )
(4) ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış
(5) negatif semptomlar, yani affektif donukluk ( tekdüzelik ), aloji ( konuşamazlık ) ya
da avolisyon
NOT : Hezeyanlar bizar ise ya da hallüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan konuşmalarsa tanı için bir semptom yeterlidir.
B. Sosyal veya Mesleki İşlev Bozukluğu: İş yaşantısında, kişilerarası ilişkilerde, kendine bakım gibi alanlarda önemli bozulmaların olması.
C. Süre: Aktif bozukluk belirtilerinin en az 6 ay süreyle devam etmesi, ancak iyi tedavi edilmişse bu süre bir ay veya daha az olabilir.
D. Şizoaffektif Bozukluğun ve Duygudurum Bozukluğunun Dışlanması: Şizoaffektif Bozukluk ve Psikotik Özellikler Gösteren Duygudurum Bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya (1) aktif - evre semptomları ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik ya da Mikst Epizodlar ortaya çıkmamıştır ya da (2) aktif - evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur.
E. Madde Kullanımının / Genel Tıbbi Durumun Dışlanması : Bu bozukluk bir maddenin ( örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır.
F. Bir Yaygın Gelişimsel Bozuklukla olan İlişkisi: Otistik Bozukluk ya da diğer bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre ) belirgin hezeyan ya da hallüsinasyonlar da varsa Şizofreni ek tanısı konabilir.
DSM IV tanı kriterlerine göre şizofreni tanısı için hezeyan ve halüsinasyonları varlığı gerekli değildir. Hastada saptanan bozukluğun 3’ ten 5’e kadar listelenen semptomlardan ikisinin varlığında şizofreni tanısı konulabilir. Hastalığın aktif fazda olmamasına ve deteriorasyonun olmamasına rağmen işlevselliğin bozulması B kiterleri için gereklidir. DSM IV’e göre şizofreni semptomlarının en az altı ay sürmesi, ayrıca şizoaffektif bozukluk mizaç bozuklukları olmaması gereklidir.
Alt Tipler
DSM IV’ e göre şizofreni paranoid, desorganize, katatonik, ayırt edilmeyen ve residüel tip olarak beş alt gruba ayrılmıştır. (Tablo 1-3)
Paranoid Tip
En sın görülen şizofreni alt tipidir. Şizofreninin paranoid tipinde hezeyan ve halüsinasyonlar belirgindir. Halüsinasyonlar daha çok işitseldir. Hezeyanlarla aşırı uğraş vardır. Desorganize veya katatonik tipleri düşündüren spesifik belirtiler görülmez. Klasik olarak şizofrenik bozukluk paranoid tipte temel olarak perseküsyon ve grandiöz hezeyanlar görülür. İlk epizotlar katatonik ve desorganize şizofrenlere göre daha ileri yaşlarda görülür.
İlk atak 20’li yaşların sonları veya 30’ lu yaşlarda başlar .Paranoid hastaların EGO güçleri diğer tiplere göre daha iyidir. Diğer tiplere oranla daha az regresyon ve deteriorasyon gösterirler. Paranoid şizofrenili hastalar tipik olarak gergin, şüpheci , temkinli, çekingen bazan hostil ve agressiftirler.Sosyal ortamlarda kendilerini saklayabilirler.(Tablo I-3)
Desorganize Tip (Hebefrenik Tip)
Bu tipin temel özellikleri dağınık konuşma ve davranış, yetersiz ve künt duygulanımdır. Regresyon belirgindir. Başlangıç 25 yaştan öncedir.
Hasta ileri derecede hareketli ve amaçsızdır. Gerçekle bağlantısı ileri derecede zayıflamıştır. Dış görünüşleri oldukça kötü, davranışları ileri derecede gariptir. Nedensiz gülme patlamaları olabilir. Düşünce dağınık konuşma amaçsız ve tutarsızdır. Mannerizm, grimas, stereotipik konuşma ve davranışlar görülür .Hezeyan ve halüsinasyonlar fazla belirgin değildir. Zayıf premorbit kişilik özellikleri gösterirler. Sinsi başlangıçlı olup, anlamlı remisyonlar da görülmez. (Tablo 1-3)
Katatonik Tip
Psikomotor bozukluk, stupor, negativizm, rijidite, katatonik eksitasyon katatonik postür bu tipin temel özellikleridir.
Katatonik eksitasyon ve stüpör arasında hızlı değişmeler görülür. Stereotipi, mannerism balmumu arazı eşlik eden belitilerdir. Mutizm yaygındır. Katatonik hastanın ne yapacağı kestirilemediğinden kendisine ve çevresine zarar vermesine engel olunmalıdır. Katatonik şizofreni önceleri daha sık görülürken şimdi çok nadir görülmektedir. Prognozu iyidir. (Tablo 1-3)

Ayırt edilmeyenTip
Kolayca şizofreni tanısı konulan, ancak diğer tiplere benzemeyen bir tablodur. Bazı akut ve eksite şizofrenik hastalarla kronik hastalar bu grupta değerlendirirlebilir.
Residüel Tip
Akut bir şizofreni epizodundan sonra kalıntı belirtilerle seyreden tabloya residüel tip şizofreni denilmektedir.(Tablo 1-3)
Pozitif ve Negatif Semptomlar
1980 de T.J.CROW pozitif ve negatif semptomların varlığına göre Tip I ve Tip II şizofreni ayırımını yapmıştır. Bu sınıflama DSM IV klasifikasyonunun bir parçası olarak kabul edilmemesine rağmen piskiyatri araştırmalarında etkili bulunmuştur. Pozitif semptomlar hezeyan ve halüsinasyonları kapsar. Negatif semptomlar affektif küntlük, konuşmanın azalması ,fikir fakirliği, blokaj, motivasyon eksikliği, zayıf öz bakım, anhedoni ve sosyal içe çekilmeyi kapsar. Tip I hastalar pozitif semptomlarla seyreden, beyin tomografisinde patolojinin saptanmadığı, tedaviye cevabın daha iyi olduğu bir tiptir. Tip II hastalar negatif semptomlarla seyreden, beyinde yapısal anormalliklerin olduğu, tedaviye cevabı zayıf olan bir tipdir. Üçüncü bir kategori yakın zamanlarda eklenen desorganize tiptir. Desorganize konuşma, desorganize davranış, kognitif defektlerle, dikkat eksikliğinin olduğu bir tabloyu içerir.
Diğer Alt tipler
Geç Başlangıçlı Şizofreni, genellikle 45 yaş sonrası başlayan şizofreni için kullanılır. Çocukluk çağında başlayan şizofreni ise DSM IV’e göre çocukluk çağı şizofrenisi olarak isimlendirilir. Süreç şizofreni özellikle gittikçe bozulan, deteriorasyona giden şizofreni için kullanılmaktadır.
Akut Delüzyonel Psikoz (Bouffee Delirante): DSM IV’ göre şizofreniform bozuklukla eş anlamlıdır. Fansızların kullandığı üç aydan kısa süren şizofreni için kullanılmaktadır. Fransız klinisyenler bu tanıyı alan hastaların % 40’ ının daha sonra şizofreni geliştirdiklerini ileri sürmüşlerdir.
Oneroid: Oneroid durum hastanın şaşkınlık ve yönelim bozukluğunun belirgin olduğu rüya benzeri bir tablo olarak tanımlanmaktadır. Oneroid şizofreni ise özellikle halüsinatuvar yaşantıyla dış dünyanın algılanmadığı bir durum için tanımlanmaktadır.
Parafreni: Paranoid şizofreni ile eş anlamlı kullanılmaktadır. Bazanda progresyon gösteren kötü seyirli, sistemli hezeyanlarla seyreden bir bozukluk içinde kullanılmaktadır.
Psödonörotik: Başlangıçta anksiyete, fobi, obsesyon, kompulsiyon gibi belirti gösteren hastalar sonradan nadiren düşünce bozukluğu ve psikoz belirtileri gösterebilirler.
Basit Şizofreni: Sık görülmeyen bir tiptir. Garip davranışlar belirgindir. Toplumsal ilişkiler ileri derecede azdır. İşlevsellikte bozulma görülür. Hezeyan ve halüsinasyonlar görülmez. Psikotik belirtiler belirgin değildir. Residüel tipin aksine başlangıçta psikotik atakta yoktur.

Tablo 1-3 DSM- IV Şizofreni alt tip tanı kriterleri


Paranoid Tip
Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılaştığı Şizofreni tipi:

A. Bir ya da birden fazla hezeyan ya da sıklıkla işitme hallüsinasyonlarının olması
B. Şunlardan hiçbirinin bulunmaması: Dezorganize konuşma, dezorganize ya da katatonik davranış, donuk ya da uygunsuz affekt.

Dezorganize Tip
Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılandığı Şizofreni tipi :

A. Aşağıdakilerin hepsi belirgindir.
1. dezorganize konuşma
2. dezorganize davranış
3. donuk ya da uygunsuz affekt
B. Katatonik tip için tanı ölçütlerinin karşılamamaktadır.

Katatonik Tip
Aşağıdakilerden en az ikisinin klinik görünüme egemen olduğu Şizofreni tipi:

1. kataleps (balmumu esnekliği de içinde olmak üzere) ya da stupor ile belirlendiği üzere motor hareketsizlik
2. aşırı motor aktivite (açıkça amaçsız ve dış uyaranlardan etkilenmeyen)
3. aşırı negativizm (hareket ettirmeye yönelik tüm yönermelere açıkça amaçsız bir direnç gösterme ya da hareket ettirmeye yönelik girişimler karşı rijid (katı) postürü (sürdürme) ya da mutizm
4. postür alma (istemli olarak uygunsuz ya da bizar postürler alma), basmakalıp hareketler, belirgin mnnerizmler ya da belirgin grimasın olması ile belirlendiği üzere istemli davranışlarda acayipliklerin olması
5. ekolali ya da ekopraksi

Ayırt EdilmeyenTip

A Tanı Ölçütünün karşılandığı semptomların olduğu Şizofreni tipi, ancak bu tanı ölçütleri Paranoid, Dezorganize ya da Katatonik Tipn tanı ölçütlerin karşılamamaktadır.

Rezidüel Tip
Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılandığı Şizofreni tipi :

A. Belirgin hezeyanlar, hallüsinasyonlar, dezorganize konuşma ve ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranışın olmaması.
B. Negatif semptomların ya da A Tanı Ölçütünde sıralanan iki ya da daha fazla semptomun daha hafif biçiminin (örn. acayip inanışlar, olağandışı algısal yaşantılar) varlığı ile belirlendiği üzere bu bozukluğun sürdüğüne ilişkin kanıtlar vardır.


ICD 10
ICD 10 Şizotipal bozukluğu şizofrenik bozukluktan ayırmıştır. Ancak her iki bozukluğunda muhtemelen genetik ilişkisi ileri sürülmektedir. Ayrıca delüzyonel bozukluğun şizofreniden farklı bir hastalık olduğunu, şizofreniyle ilişkisi olmadığını belirtmiştir. ICD 10’a göre şizofreni tanısı için 9 semptom önemlidir.
1. Düşünce yankılanması , sokulması, çekilmesi, yayınlanması
2. Kontrol edilme, etkilenme ve pasivite hezeyanları
3. Halüsinatuvar sesler
4. Kültürel olarak uygunsuz ve olanaksız süreklilik gösteren hezeyanlar
5. Israrlı halüsinasyonlar
6. Düşüncede kopukluklar veya düşünce sokulması
7. Katatonik Davranış
8. Sosyal içe çekilme ve zayıf sosyal performansla sonuçlanan negatif semptomlar
9. Tüm davranışlarda değişme

DSM IV’ ün aksine ICD 10 tanı için 1’den 4’ekadar olanlardan en az birinin belirgin olduğu veya ikisinin daha az belirgin olduğu veya 5’ten 8’e kadar olana semptomlardan en az ikisinin bir ay veya daha uzun süredir varlığını gerekli kılar. Bir aydan daha kısa süren için benzer durumlar şizofreni benzeri bozukluklar olarak isimlendirilir. Şizofreni tanısı koymak için altı aylık süre ikisinde de geçerlidir.

Diğer Tanısal Kriterler
Bir çok klinisyen şizofreninin temel özelliklerini tanımlamak için kendi kriterlerini oluşturmuştur.Bir çoğu halen kullanılmaktadır. Bunlar içinide ençok kullanılan şimdiki durum muayenesidir.

Premorbit Semptomlar
Tanı koymada; hastalık öncesi prodromal fazda, Prepsikotik kişilik veya Premorbit kişilik önemlidir. Hastalık öncesi, bu kişiler, şizoid veya şizotipal kişilik özellikleri gösteren ileri derecede pasif, az arkadaşı olan, gündüz rüyaları olan, introvert yapıda insanlardır. Pre- şizofrenik ergen, yakın arkadaş ilişkisi içinde olmayan, spor yarışlarından kaçınan, moral ve sosyal aktivitelerin dışında olan kişilerdir. Müzik dinlemek televizyon seyretmek en büyük uğraşılarıdır. Hastalık yavaş yavaş gelişebilir. Kişiler önceleri, baş ağrısı, sırt ve adale ağrıları, sindirim sistemi problemleri gibi somatik semptomlardan yakınırlar. Hastalık başlangıçta malingering veya somatizasyon bozukluğu sanılabilir. Çevredekiler, uğraşılardan, sosyal ve kişisel aktivitelerdeki çekilmeyi gözleyebilirler. Bu durumlarda anksiyete anlaşılmaz. Abstre düşünceler filozofik ve dini düşünceler görülebilir. DSM’lerde prodromal belirtiler arasında, anormal affekt, alışılmamış konuşma, bizarre düşünceler, ilgi kaybı ( okul, iş, çevreye ), acaip algı ve deneyimlerden bahsedilmektedir.

Ayırıcı Tanı
İkincil Psikotik Bozukluklar
Psikoz ve katatoni semptomları yapan tıbbi durumlar ve maddeler vardır.

Tablo 1-4 Şizofreni Benzeri Semptomların Ayırıcı Tanısı


Tıbbi Nörolojik
İlaçların Oluşturduğu amfetamin, halüsinojenler, belladon alkaloidleri, alkol halüsinozisi, barbiturat yoksunluğu, kokain, fensilidin (PCP)
Epilepsi özellikle temporal lob epilepsisi tümörler, serebro vasküler hastalıklar ve travma özellikle frontal veya limbik

Diğer Durumlar
AİDS
Akut intermittant porfirya
B12 yoksunluğu
Karbon monoksit zehirlenmesi
Serebral lipoidozis
Creutzfeldt-Jakop hastalığı
Fabry’s hastalığı
Ağır Metal zehirlenmesi
Herpes ensefaliti
Huntington hastalığı
Nörosifiliz
Normal basınçlı hidrosefali
Pellagra
Sistemik lupus eritomatozis
Wernicke –Korsakoff sendromu
Vilson hastalığı

Psikiyatrik
Atipik Psikozlar
Otistik Bozukluk
Kısa psikotik Bozukluk
Delüzyonel Bozukluk
Faktitius bozukluk (Psikolojik belirti ve semptomların belirgin olduğu)
Malingerin
Normal Adölosan
Duygu durum bozuklukları
Obsessif - kompulsif bozukluk
Kişilik bozuklukları ( Şizotipal, şizoid, borderline, paranoid)
Şizoaffektif bozukluk
Şizofreni
Şizofreniform bozukluk


Böyle psikoz ve katatonilerde en uygun tanı genel medikal duruma bağlı psikotik bozukluk veya ilaçların oluşturduğu psikotik bozukluktur. Bazı nöropsikiyatrik ve tıbbi durumların psikiyatrik belirtileri hastalığın seyrinden önce ortaya çıkabilir. Sıklıkla diğer semptomlardan önce gelişir. Fizik semptomların olmadığı zamanlarda da klinisyen ayırıcı tanıda pek çok nöropsikiyatrik ve tıbbi durumu göz önünde bulundurmalıdır. Nörolojik bozukluklu hastaların genellikle hastalıklarına içgörüleri daha fazladır. Şizofrenik hastalara göre semptomlarından dolayı daha fazla sıkıntılıdır.
Malingerin ve yapay bozukluk şizofreni semptomları gösteren fakat gerçekte hasta olmayan kişide malingerin veya yapay bozukluk düşünülebilir. Temaruz tüm psikiyatri kliniklerinde görülebilir. Akıl hastası gibi görünme yasal veya ikincil kazanç sağlamaya yönelik nedenlerden kaynaklanabilir.

Diğer Psikotik Bozukluklar
Şizofrenin psikotik semptomları şizofreniform bozukluk, kısa psikotik bozukluk, şizoaffektif bozukluk delüzyonel bozukluk ve duygu durum bozukluklarda da görülebilir.
Şizofreniform bozukluk şizofreniye benzer bulgularla seyreden, altı aydan kısa süren bir bozukluktur. Şizofreniden farklı olarak toplumsal ve mesleki işlevsellikte bozulma görülmeyebilir. Yaşam boyu prevalansı % 0.2 , bir yıllık prevalansı % 0.1 civarındadır.
Kısa Psikotik Bozukluk, şizofreniye benzer bulgularla seyreden , bir aydan daha kısa süren bir bozukluktur. Belirgin kabul edilebilir bir stresle başlamışsa stressörlü, stres olmadan başlamışsa stressörsüz ve post partum başlangıçlı olabilir. Prevalansı bilinmememekle beraber sık olarak görülmemektedir.
Şizoaffektif Bozukluk, şizofreniye benzer bulgularla birlikte eş zamanlı olarak major depressif epizod, manik veya mikst epizodun olması durumudur. Major depressif epizodun süresi en az iki hafta, manik veya mikst epizodun süresi en az bir hafta olmalıdır. Şizofreninin karakteristik semptomlarının süresininde en az bir ay olması gerekliliği vardır. Şizoaffektif bozukluğunun iki alt tipi vardır. Manik veya mikst epizotla seyrediyorsa bipolar tip, sadece major depdessif epizotlarle seyrediyorsa depressif tip adı verilmelidir. Prevalansı şizofreniden daha düşüktür. Prognozu şizofreniden daha iyi, duygudurum bozukluklarından daha kötüdür.
Sanrısal bozukluk veya paronoid bozukluk, genellikle 35 - 40 yaşlarında başlayan sistemli, non bizar hezayanlarla seyreden bir bozukluktur. Bu bozuklukta birden çok bizar olmayan hezeyanlar görülebilir. Erotomanik, Grandiöz, kıskançlık, persekütör, somatik, mikst ve ayrışmamış tip olarak yedi alt tipi vardır.
Prevalansı % 0.03 dolayında olduğu sanılmaktadır.
Duygu durum bozukluklar, manik ve depressif nöbetlerle seyreden ara dönemlerin sağlıklı olduğu bozukluklardır. Manik nöbet, paranoid tip ve desorganize tip şizofreni ile depressif nöbet, katotonik ve rezidüel tip şizofreni ile karışabilir. Ayrıcı tanıda, premorbit kişilik özellikleri, hastalığın seyri dikkate alınmalıdır
Hastalığın Seyri ve Prognozu
Hastalık genellikle prodromal semptomlarla başlar. Başlangıcı akut veya yavaş gelişen semptomlarla olur. Hastalığın başlangıçı genellikle adölösan dönemdedir. Hastalıkta presipite edici faktörler; evden ayrılma, hallüsinojik ilaç kullanımı, yakın birinin ölümü, askerlik olabilir. Prodromal semptomlar daha önceleri bulunabilir. Hastalığın gidişi, eksaserbasyonlar ve kısmi remisyonlar şeklindedir. Deteriorasyon ortalama 5 yıl sonra görülebilir. Pozitif semptomlar erken dönemlerde görülür. Pozitif semptomlar zamanla azalabilir, fakat sosyal yoksunluklar negatif semptomları artırabilir.
Prognoz : Şizofreni hızlı bir şekilde deteriorasyona uğramaz. İyi ve kötü prognozda çeşitli faktörler rol oynar. (Tablo 1-5)
DSM - IV hastalık seyrini aşağıda şekilde göstermiştir.
a. Nöbetlerle seyreden, nöbetler arası residüel semptomlu,
b. Belirgin negatif semptomlu,
c. Nöbetlerle seyreden, nöbetler arası residüel semptom yok,
d. Sürekli ( Başladığı gibi devam eden )
e. Tek nöbet kısmı remisyon
f. Tek nöbet tam remisyon
g. Diğer - ayrışmamış.


Tablo 1- 5 Şizofreni Prognozunu Etkileyen Faktörler

İYİ PROGNOZ KÖTÜ PROGNOZ

• Geç başlangıç • Erken başlangıç
• Belirgin presipitan faktör • Presipitan faktör olmayışı
• Akut başlangıç • Sinsi başlangıç
• Çalışma, seksüel ve sosyal • Çalışma, seksüel ve sosyal ilişkilerde
ilişkilerde iyi premorbit zayıf premorbit özellik
özellikler • Çekilme, ototistik davranışlar
• Affektif semptomlar (özellikle • Ayırt edilmeyen ve dezorganize tipler
depresyon) Boşanmışlık, bekarlık, dulluk
• Paranoid katatonik tipler • Aile hikayesinde şizofreni
• Evlilik • Zayıf desteklenme
• Aile hikayesinde mizaç bozukluğu • Kronik gidiş
• İyi desteklenen sistem • Negatif semptomlar
• Uzun remisyonlarla gidiş • Nörolojik belirti ve semptomlar
• Pozitif semptomlar • Perinatal travma


Literatürde iyileşme oranı % 10 - 60 arasındadır. Kabul edilebilirlilik % 20 - 30 oranındadır. Hastaların yaklaşık % 20 - 30’u orta dereceli şizofrenik semptomlarla devam eder % 40 - 60 anlamlı bir şekilde bozuklukla devam eder.

KLİNİK TEDAVİLER

Şizofrenide Klinisyenin şizofreninin nedenine bakmaksızın her kişi için bireysel, ailevi ve psikososyal profil dikkatle araştırılmalıdır. Her hastayı ayrı değerlendirilmeli, kişinin nasıl hastalandığı , nelerin hastalıkta etken olduğunu, tedavide nasıl bir yol izeleneceğini her hastaya göre düşünmelidir. Ayrıca kompleks bir hastalık olan şizofreni tedavisinde çok yönlü bir yaklaşım içinde olunmalıdır.
Hastaneye Yatırma tanı amacıyla, stabilizasyonu sağlamak amacıyla, Suisid ve homoside karşı hastayı korumak amacıyla, desorganize tip gibi yetersizlik içinde olanları beslemek, giydirmek gibi basit ihtiyaçların karşılanması için yapılmalıdır.Hastaneye yatırmadaki amaç, hastayı desteklemek, etkili iletişimi kurmaktır. Hastaneye yatırma hastalık stresini azaltır. Günlük aktivitelerine dönmesine yardım eder. Araştırmalar kısa yatmanın uzun yatma kadar etkili olduğunu göstermiştir.

Biyolojik Terapiler
Antipsikotikler
1950’li yılların başında tedviye giren antipsikotik ilaçlar şizofreni tedavisini tamamen değiştirmiştir. Bugün için antipsikotikler iki sınıf içinde değerledirilmektedir. Dopamin reseptör antagonistleri (chlorpromazine, haloperidol, sülpiride vb.) ve serotonin- dopamin antagonistleri (Risperidone, Clozaril , vb.)
İlaç Seçimi
Dopamin reseptör antagonisti klasik antipsikotikler özellikle pozitif semptomların olduğu şizofreni tedavisinde etkilidirler. Ancak iyileştirme oranları düşüktür, tedavide ciddi yan etkileri vardır. Genel olarak akatizi, tremor rijidite gibi parkinsoniyen yan etkilerle, daha nadir olarakta tardif diskinezi, nöroleptik malign sendrom gibi ciddi yan etkilere yol açarlar.
Atipik antipsikotikler olarak isimlendirilen Seretonin–Dopamin anagonistleri şizofrenide dopamin reseptör antagonistlerine göre daha etkili görünmektedirler. Şizofreninin pozitif semptomlarında en az haloperidol kadar etkili olurken, negatif semptomlar üzerinde etkileri daha iyidir. Ekstrapramidal semptomlara yol açmazlar. Şizofreni tedavisinde ilk seçenek ilaçlar olarak yerini almaya başlamışlardır.
Risperidon, hafif yan etki profiline sahip etkili bir antipsikotiktir. Seretonin–dopamin antagonistlerinin en yaygın kullanılanıdır.
Yaygın kullanılan dozlarda ekstrapramidal semptomlara yol açmaz. Sedasyon ve antikolinerjik yan etkileri azdır. Prolaktin seviyelerinde artışa neden olması önemli yan etkilerinden birisidir. Tedaviye dirençli hastalarda , ağır ve orta hastalarda ilk seçenek ilaç gibi görünmektedir.
Clozapine, ciddi hastalarda en etkili serotonin–dopamin antagonisti bir ilaçtır. % 1-2 oranında agranülositoza yol açması önemli yan etkisidir. Ayrıca yüksek dozlarda epilepsiye yol açabilir. Doz azaltılması veya antiepileptik ilaçlarla bu yan etki giderilebilir. Antikolinerjik yan etkileri de vardır. Tedaviye dirençli hastalarda ve tardif diskinezi tedavisinde oldukça yararlıdır.
Olanzapine, şizofreni tedavisinde etkili bir ilaçtır. Ekstrapramidal yan etki yapmamaktadır. Prolaktin düzeyinde artışa neden olmaması önemli bir avantajıdır. Sedasyona neden olması, kilo alımı, ortostatik hipotansiyon ve konstipasyona yol açması önemli yan etkilerdir. Olanzepin de ilk seçenek ilaçlardandır. Diğer serotonin–dopamin antagonisti ilaçlara yanıt vermeyen hastalarda yararlı sonuçlar verdiği bildirilmiştir.Yaygın olarak kullanılmaktadır.
Ketiyapin, ekstrapiramidal semptomlara yol açmayan , etkili antipsikotik bir ilaçtır. Sedasyon, taşikardi, kilo alımı ve ajitasyona neden olması yan etkileridir. Ortostatik hipotansiyona ve senkopa neden olmaması için tedaviye az dozlarda başlanmalı ve dört gün içinde etkin doza ulaşılmalıdır.
Sertindole, Çoğunlukla geçici yan etkilere sahip etkili bir ajandır. Ortostatik hipotansiyon riski nedeniyle yavaş yavaş artırılmadır. Sinusual taşikardi, nasal konjesyon ve ejekülasyon volümünde azalmaya neden olabilir. Antikolinerjik yan etkiye neden olmaz. Kilo alımı yapabilir. Yarılanma ömrü üç gündür. Uzun süreli kullanıma ilişkin veriler yoktur.
Ziprasidone, şizofreni tedavisinde etkili ilaçlardan birisidir. Seretonin ve norepinefrin geri alımı blokajı nedeniyle affektif semptomlu hastalara ve 5 HT1A reseptör antagonizması nedeniyle anksiyeteli hastalarda yararlıdır. Sedasyon bulantı ve baş dönmesi yan etkileridir. Kilo alımına neden olmaz. Depo formülasyonu elde edilebilen tek seretonin-dopamin antagonistidir.
Tedavi İlkeleri
1. Klinisyen tedavi edeceği hedef semptomları dikkatlice saptamalıdır.
2. Geçmişte iyi gelmiş antipsikotik tercih edilmelidir. Böyle bilgi yoksa yan etki profili temel alınmalıdır. Bu açıdan düşünüldüğünde serotonin- dopamin antagonistleri tercih edilmelidir. Dopamin reseptör antagonisti antipsikotiklerin birbirlerinden üstünlüğü yoktur. Bazı hastalar bir ilaca, diğeri diğer bir ilaca cevap verir.
3. Antipsikotik tedavide minumun süre yeterli dozda 4 - 6 haftadır. Bu sürede başarısızlık varsa; tedavide diğer ilaçlara geçilmelidir veya başka sınıftan bir antipsikotiğe geçilir.
4. Polifarmasi tek ilaç kullanımından daha fazla kullanılmaktadır. Mutlaka kaçınılmalıdır.
5. İdame tedavisi, akut epizottaki gerekli dozdan genellikle düşük tutulmalıdır.

Tedaviye Başlama

Antipsikotik ilaçlar genellike emniyetli ilaçlardır. Acil durumlarda klozapin hariç tüm antipsikotikler fizik veya laboratuvar inceleme yapmaksızın verilebilir.
Ancak klinisyen her hasta için tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, özellikle 40 yaş üstü kadınlarla , 30 yaş üstü erkeklerde EKG yapmalıdır. Antipsikotik ilaçların major kontrendikasyonları ciddi allerji hikayesi, Antipsikotiklerle etkileşen SSS depresyonu oluşturan alkol, opiatlar, barbitürat ve benzodiazepinler veya deliryum yapan antikolinerjik etkili atropin, skopolamin, fensiklidine gibi ilaçlar, şidddetli kalp hastalıkları, organik veya idiopatik nedenli epilepsiler ve dar açılı glokomlardır.


DİRENÇLİ VAKALARDA TEDAVİ
Akut vakalarda bir iki saatte İ.M. veya iki üç satte oral tekrarlanan antipsikotik ilaç dozlarına tüm hastalar yanıt verir. Benzodiazepinler bazan hastayı sedatize etmek için gerekli olabilir. Akut vakalarda hastada yetersiz cevapta klinisyen organik bir lezyonun olabileceğini göz önünde tutmalıdır.
Antipsikotik ilacın kabullenilmemesinde önemli iki neden hastalığın relapsı ve tedavideki başarısızlıktır. Önemli diğer bir neden diğer bir ilaca geçmede yeterli zamanın olmamasıdır. Genel bir yanlışta ilk iki haftada ilacın dozunun yükseltilmesi veya değiştirilmesidir. Hastada iki hafta sonunda düzelme varsa tedaviye aynen devam edilmesi gerekir. Eğer hasta iki hafta sonunda çok az veya hiç düzelme göstermiyorsa başarısızlığın olası nedenlerinden ilaca uyumsuzluk (İlacı almama veya ilaç reddi) göz önünde tutulmalıdır. İlacı reddeden veya uyumsuzluk gösteren hastalarda ilaçların damla formları veya depo formları tercih edilmelidir. Nörolojik yan etkiler ilaca uyumsuzluğun diğer bir nedenidir. Bu durumda atipik antipsikotiklere geçilmelidir. Tadavide başarısızlıkta klinisyen yapısı farklı 2. nci bir antipsikotik verebilir. İlave strateji olarakta lityum, karbamazepin, valproat veya benzodiazepinin eklenmesidir.

PSİKOSOSYAL TEDAVİLER
Şizofrenide antipsikotik tedavi esastır. Ancak araştırmacılar, psikofarmakolojik tedavilerle diğer tedavilerin birlikte daha yararlı olduğunu ileri sürmektedirler.
Davranış Tedavisi : Tedavi planı, hem hastanın yetenekleri hemde defisitleri üzerinde yoğunlaştırılır. Davranış teknikleri, sosyal yetenekleri yükselten, sosyal beceri tedavileriyle kendi kendine yeterli olması, kişiler arası ilişkilerin düzenlenmesi ve pratik kazançlar sağlamak için yapılmalıdır.
Aile Tedavisi : Şizofreni etyolojisinde pekçok psikiyatrist aile patolojileri üzerinde durmaktadır. Aile tedavisindeki spesifik yaklaşımlar, şizofrenide rölaps oranını düşürdüğü ileri sürülmektedir. Psikiyatrist, aileyi eğitmeli ve zor durumlarda desteklemelidir. Şizofrenik ailelerinin gruplara girmesi sağlanmalıdır.
Grup Tedavisi : Şizofrenide grup tedavisinde, gerçek hayat planları, problemleri ve kişiler arası ilişkiler üzerinde durulmalıdır. Grup tedavileri davranış yönelimli, içgörü kazandırmaya yönelik veya destekleyici olabilir.
Sosyal Beceri Kazandırma Tedavileri : Bu tedavide oldukça yararlı üzerinde durulması gereken bir tedavi şeklidir.
Bireysel Psikoterapi : Şizofrenik hastalarda pozitif tedavi ilişkisi ve terapötik anlaşmada bireysel psikoterapi oldukça yardımcıdır. Destekleyici tedavi en yaygın kullanılan bir yöntemdir. Bireysel psikoterapide doktor hastasıyla kardeş gibi yakın bir ilişki içinde olmalıdır.